Осложнения
Острый аппендицит может приводить к разнообразным осложнениям, скорость развития которых зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка.
- Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат, который состоит из кишечных петель и сальника, которые окутывают воспаленный аппендикс.
- Перфорация аппендикса – гнойное расплавление стенки отростка.
- Диффузный и разлитой перитонит – острое воспалительное поражение брюшины всей брюшной полости, которое угрожает инфекционно-септическим шоком.
- Синдром кишечной недостаточности – на фоне воспаления нарушается перистальтика кишечника.
Длительность операции при отсутствии осложнений составляет от 10 до 50 минут, при их наличии или атипичном анатомическом расположении аппендикса – может увеличиваться до 2 часов.
В первом случае ребенок в стационаре проводит 3-5 дней, а во втором – не менее 10 дней. В некоторых случаях при длительном дооперационном заболевании пациента и наличие осложнённых форм аппендицита требуется пребывание пациента в палате реанимации.
Гнойный оментит в детском возрасте
Острый аппендицит — частое заболевание в детском возрасте. Он может осложниться развитием гнойного оментита. В статье рассмотрены причины развития этой патологии, сложность диагностики, освещены варианты выполняемых вмешательств, их эффективность.
Несмотря на то, что в ХХ веке в хирургии были сделаны огромные шаги вперед, однако проблема ранней диагностики и лечения хирургической инфекции в брюшной полости и в настоящее время ещё далека от решения.
В детском возрасте острый аппендицит является самым распространенным воспалительным заболеванием брюшной полости. Отмечающееся зачастую несоответствие клинических проявлений к имеющимся изменениям червеобразного отростка указывает на сложность диагностики острого аппендицита в детском возрасте и актуальности этого вопроса и в настоящее время. Принятая в прошлом активная хирургическая тактика при невозможности исключения воспалительных изменений в отростке позволила значительно минимизировать число его осложненных форм, а также летальности при нем почти в 100 раз. Однако и структура послеоперационных осложнений при этом претерпела изменения в сторону относительного увеличения удельного веса спаечных процессов в брюшной полости и связанных с ними осложнений (Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я.).
В брюшной полости для локализации и купирования воспалительных процессов эволюционно предусмотрены свои местные защитные механизмы, одним из которых является большой сальник. Он осуществляет регулирующие функции для поддержания постоянства среды в абдоминальной полости. Благодаря своей высокой пластической способности и подвижности он быстро отграничивает очаги инфекции с последующим фагоцитозом их за счёт гистиоцитов и других макрофагов (Баиров Г.А.).
Пролонгированное взаимодействие воспаленного отростка с окутывающим его большим сальником может привести к декомпенсации защитных иммунологических свойств последнего и вторичному вовлечению его в процесс распространения инфекции. Снижение его функциональной эффективности может способствовать активизации инфекционных процессов в брюшной полости от вялопротекающего воспалительно-дистрофического течения до выраженного гнойно-фибринозного разлитого перитонита.
Задачей детского хирурга в ходе операции при остром аппендиците является не только выполнение аппендэктомии, но также и в оценке состояния и изменений в прилежащих к отростку органах, санации брюшной полости. Стремление хирурга минимизировать операционную травму в основном сводится к уменьшению размеров доступа и длительности операции, что может привести к недооценке воспалительных изменений в соседних с отростком органах и, в частности, большом сальнике. Оставленный в брюшной полости «измененный» сальник в послеоперационном периоде может способствовать поддержанию активности воспалительно-спаечного процесса в ней.
В прошлом веке в хирургии получили свое активное развитие многие инновационные технологии, характеризующиеся высокодиагностичностью и малоинвазивностью.
Целью работы явилось представить актуальность темы, показать сложность диагностики и выбора адекватной хирургической тактики при гнойном оментите у детей, необходимость поиска доступных методов диагностики и лечения данной патологии.
Были проанализированы результаты 378 выполненных аппендэктомий и двух случаев оперативного лечения послеоперационных внутрибрюшных инфильтратов по материалам детского хирургического отделения Гомельской областной клинической больницы за период с 01.01.2001г. по 31.12.2001 г. Попутная резекция участка большого сальника при аппендэктомиях была выполнена у 54 больных. В удаленных отростках этой группы больных на биопсии отмечались выраженные деструктивные изменения, осложненные в 56 % перфорацией. К числу этих операций была отнесена и симультантная аппендэктомия на фоне перекрута большого сальника (на биопсии отростка установлен вторичный флегмонозный аппендицит). Развитию внутрибрюшных послеоперационных инфильтратов в обоих случаях предшествовала аппендэктомия по поводу перфоративных аппендицитов, один из пациентов перенес аппендэктомию в районной больнице. После безуспешной консервативной терапии детям была выполнена резекция измененного сальника с помощью видеолапароскопической техники. Незначительная выраженность болевого синдрома в области послеоперационной раны уже в первые дни после таких операций позволила сократить объем реабилитационных мероприятий и сам реабилитационный период, в сравнении с пациентками после операций обычными доступами. Нагноений ран не отмечено. На биопсии — гнойный оментит.
Статистическая разница в заболеваемости по месяцам в течение года была минимальной, в среднем 4 — 5 случаев ежемесячно, увеличение до 7 случаев было отмечено в феврале, мае и сентябре. Возраст пациентов колебался от 2 до 14 лет, с резким увеличением количества больных в возрасте 9 — 13 лет; мальчиков было в 2 раза больше. Среди пациентов городские жители составили около 70 %. Двое детей поступило с диагнозом хронического аппендицита для плановой аппендэктомии. По экстренным показаниям бригадами скорой помощи было госпитализировано 46 больных, остальные были направлены врачами поликлиник и других стационаров или же обратились самостоятельно, при чем у поступивших сроки от начала заболевания составили более 24 часов.
При выполнении аппендэктомий с резекцией участка большого сальника использовались доступы: Волковича–Дьяконова — в 46 случаях, срединный и нижне-срединный — в 8. У двух больных из этой группы при затруднении в диагностике стандартной аппендэктомии предшествовала диагностическая видеолапароскопия.
Посевы выпота брались 41 больного: в 14 — роста флоры не получено, в остальных отмечалось наличие условно-патогенной кишечной флоры (E.coli, Str.epidermidis и т.д.).
В послеоперационном периоде пациентам проводилась антибиотикотерапия, физиолечение (магнитотерапия, электрофорез с антибиотиками или КI, ЛФК). Продолжительность койко-дней варьировала от 10 до 16 дней, в редких случаях и дольше.
Течение послеоперационного периода у 4 больных, оперированных по поводу деструктивных аппендицитов, осложнилось развитием ранней спаечной кишечной непроходимости. После рассечения спаек с использованием видеолапароскопической техники состояние этих больных в динамике нормализовалось, выписаны с выздоровлением.
Постоянное воздействие неблагоприятных экологических и социальных факторов окружающей среды на детский организм способствует изменению у них реактивности иммунной системы. Это подтверждается превалированием числа городских жителей, а также высоким удельным весом детей среднего школьного возраста.
Активная информированность населения о своевременности врачебного осмотра при болях в животе поспособствует снижению числа осложненных форм острого аппендицита.
Использование видеолапароскопической техники при неэффективности консервативного лечения послеоперационных осложнений в брюшной полости (внутрибрюшных инфильтратов и спаечной кишечной непроходимости) способствует в дальнейшем прогрессивному развитию положительной динамики, приводит к быстрейшему улучшению состояния и выздоровлению, а также повышает качество жизни таких пациентов.
Симптомы
В первые часы острого воспаления червеобразного отростка температура тела нормальная или слегка повышенная. Лихорадка более 38°С обычно указывает на развитие гнойных и деструктивных форм аппендицита, требуется незамедлительное обращение к детскому хирургу. Промедление может угрожать развитию инфекционно-токсического шока и угрозе перфорации отростка.
Обычно стул у ребенка с острым аппендицитом отсутствует. Однако если слепозаканчивающийся отросток имеет тазовое расположение, то наблюдается понос (учащенный стул жидкой консистенции с примесью слизи). На фоне острого аппендицита развивается интоксикация организма. Это проявляется учащением сердцебиения и наличие белого налета на языке.
Отдельно остановимся на симптоматике острого аппендицита у детей до 3 лет. Несмотря на то, что это редкое заболевание для этого возраста, оно все же встречается, причем отличается особенно бурным и агрессивным течением. Симптомы появляются среди полного благополучия. Малыш становится капризным, отказывается от еды, а температура практически сразу же повышается до 38-39°С. Появляется неоднократная рвота и частый жидкий стул, в котором могут быть прожилки крови и слизи. При наличии таких симптомов важно незамедлительно обратиться в клинику, которая оказывает круглосуточную медицинскую помощь.
Глава 2. Острый аппендицит
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендицит) — самое распространенное хирургическое заболевание живота у детей, требующее экстренного оперативного вмешательства. Аппендицит может возникнуть у ребенка любого возраста, даже у новорожденного. Тем не менее в первые 2 года жизни он встречается довольно редко. В последующие годы частота заболевания нарастает, достигая пика в возрасте 7-12 лет. Общий уровень заболеваемости аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто (табл. 2.1).
Таблица 2.1.
Клинические особенности острого аппендицита у детей в зависимости от возраста
| Возраст | Общие симптомы (неспецифические для диагностики) | Местные симптомы (специфические для диагностики) |
| Грудной и ранний | Ярко выражены | Выражены слабо или трудны для верификации |
| Предшкольный и школьный | Выражены не ярко, за исключением пациентов с перитонитом | Четко выражены даже на начальных стадиях заболевания |
Этиология и патогенез
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту (АП), наблюдаются значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, которые влияют на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требуют особого подхода к решению тактических и лечебных задач (табл. 2.2).
Таблица 2.2.
Анатомо-физиологические особенности раннего детского возраста, влияющие на развитие острого аппендицита
| Анатомическая особенность | Клиническое значение |
| Малое количество фолликулов в червеобразном отростке | Не способствует развитию аппендицита у детей первых лет жизни |
| Характер питания в раннем возрасте (преимущественно молочная жидкая пища) | Не способствует развитию аппендицита у детей первых лет жизни |
| Морфологические особенности червеобразного отростка | Предрасполагают к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента |
| Функциональная незрелость нервной системы | Почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функций кишечника) |
Окончание табл. 2.2
| Анатомическая особенность | Клиническое значение |
| Слабо выражены механизмы отграничения воспалительного процесса | Предрасполагает к его генерализации |
| Слизистая оболочка кишечника у детей более проницаема для микрофлоры и токсичных веществ, чем у взрослых | При нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование червеобразного отростка с ускоренным развитием выраженных деструктивных форм аппендицита |
| Трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита | Диагностика аппендицита в раннем возрасте затруднена, частота диагностических ошибок и тяжелых форм аппендицита выше, чем у детей старшего возраста. Все дети до 3 лет с подозрением на острый аппендицит должны наблюдаться в стационаре и быть осмотрены хирургом |
| Врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы) | Способствуют развитию воспалительного процесса |
| Попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование каловых камней | Способствуют развитию воспалительного процесса |
Классификация
В клинической практике целесообразно выделение двух основных групп изменений в червеобразном отростке (табл. 2.3).
Таблица 2.3.
Классификация острого аппендицита и аппендикулярного перитонита
| Форма воспаления | Виды аппендицита | Хирургическая тактика |
| Недеструктивные | Катаральный — воспалительные изменения локализованы в пределах слизистой оболочки аппендикса | Лапароскопическая аппендэктомия |
| Вторичный — развивается при интеркур-рентных заболеваниях органов брюшной полости (пельвиоперитонит, инвагинация и др.) | Лапароскопическая аппендэктомия | |
| Хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита | Лапароскопическая аппендэктомия | |
| Деструктивно-гнойные | Флегмонозный — воспалительный процесс захватывает все слои аппендикса | Лапароскопическая аппендэктомия |
Окончание табл. 2.3
| Форма воспаления | Виды аппендицита | Хирургическая тактика |
| Гангренозный — характеризуется некротическими изменениями в аппендиксе | Лапароскопическая аппендэктомия, санация брюшной полости, дренирование по показаниям в зависимости от осложнений | |
| Гангренозно-перфоративный — характеризуется перфорацией аппендикса и всегда сопровождается АП | Лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости |
Особую сложность для клинициста и морфолога представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма. Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит (острые респира-торно-вирусные заболевания, кишечные инфекции, мезаденит и т. д.).
Аппендэктомия (удаление аппендицита) у ребенка
Аппендэктомия – это хирургическая операция по удалению аппендикса. Аппендикс – это маленький отросток, который отходит от толстой кишки. Иногда аппендикс засоряется, в него попадает инфекция, и он опухает. К симптомам инфицированного аппендикса относятся боль в нижней правой части живота, повышенная температура, плохой аппетит, тошнота и рвота. Если произойдет разрыв аппендикса, вы можете почувствовать себя очень плохо.
Существует два способа проведения этой хирургической операции: • Открытая аппендэктомия – на животе производится один разрез. Через этот большой разрез врач удаляет аппендикс. • Лапароскопическая аппендэктомия – на животе производятся 3 или 4 маленьких разреза. С помощью камеры и инструментов врач удаляет аппендикс через эти небольшие разрезы. При проведении хирургической операции такого типа Ваш ребенок выздоровеет быстрее, такая операция менее болезненна, шрамы будут меньше, меньше будет проблем с заживлением, и зачастую сокращается срок пребывания в больнице.
Для подготовки • Сообщите врачу о том, какие лекарства принимает Ваш ребенок, включая лекарства, отпускаемые по рецепту, без рецепта, витамины и лекарственные растения. • Если у Вашего ребенка есть какие-либо аллергические реакции на лекарства, продукты или что-нибудь другое, сообщите об этом медицинскому персоналу. • Ребёнку нельзя ничего пить до завершения операции.
Во время операции • Вашего ребенка переоденут в больничную одежду. • В вену руки или ноги Вашего ребенка будет введена капельница для подачи лекарств и жидкостей. • Затем Вашего ребенка на каталке перевезут в операционную. В целях безопасности ноги Вашего ребенка могут пристегнуть ремнем. • Вашему ребенку дадут лекарства, чтобы он спал во время операции. Лекарство будет введено внутривенно или через маску. • Для того, чтобы оперируемая часть тела была чистой, Вашему ребенку продезинфицируют живот, и его укроют простынями. • На животе Вашего ребенка сделают разрез. При лапароскопической операции будет сделано 3 или 4 разреза. • После этого аппендикс будет удален. • На разрез(ы) накладываются швы, скобы или специальные ленты, которые называются стерильными полосками. • Если используются швы или скобы, они перевязываются бинтом.
После операции
В больнице • Вашего ребенка переведут в послеоперационную палату, где за ним будут внимательно наблюдать до тех пор, пока он не проснется и не почувствует себя хорошо. • Дыхание, кровяное давление и пульс Вашего ребенка будут регулярно проверяться. • Ваш врач расскажет Вам об операции Вашего ребенка. • Большинство детей готово к выписке через 24 часа. • Лекарства, введенные во время операции, сделают ребенка сонливым. В течение 24 часов после возвращения домой за ребенком следует внимательно наблюдать. Дома • Ваш ребенок должен много отдыхать. • Давайте ему лекарства в соответствии с предписанием врача. • Позвоните врачу Вашего ребенка и запишитесь на прием после операции. • Вашему ребенку можно принимать душ. Не разрешайте ребенку принимать ванну в течение недели после операции. Во время приема душа или по крайней мере раз в день снимайте повязку (повязки) с разреза (разрезов) Вашего ребенка. Тщательно мойте разрезы водой с мылом, после чего осторожно промокните их досуха. На каждый разрез наклейте новый пластырь. Меняйте пластырь, как только он намокнет или загрязнится. • Если Вашему ребенку заклеили разрез стерильными полосками, не трогайте их. Со временем они сами отпадут. • Возможно после хирургической операции у Вашего ребенка будут проблемы с опорожнением кишечника. В этой ситуации поможет ходьба и прием в пищу злаков с высоким содержанием волокон, фасоли, овощей и хлеба из цельного зерна. Также может помочь обильное питье. • Для того, чтобы избежать легочной инфекции Вашему ребенку может понадобиться выполнение упражнений по глубокому дыханию или кашлю. Заставляйте Вашего ребенка глубоко дышать и прокашливаться каждый час во время бодрствования и в том случае, если он проснется ночью. • В течение трех дней Ваш ребенок не должен поднимать предметы тяжелее 4,5 кг (10 фунтов). • Проконсультируйтесь с врачом или медсестрой Вашего ребенка по поводу других ограничений деятельности. В случае, если была проведена лапароскопическая операция, Ваш ребенок сможет вернуться к обычной деятельности примерно через неделю. Если была проведена открытая хирургическая операция, выздоровление может длиться дольше. Немедленно позвоните своему врачу, если у Вашего ребенка: • Боль в животе или в плечевой области, которая не проходит или усиливается. • Увеличивается покраснение, кровоподтек или припухлость • Температура превышает 38° • Озноб, кашель или чувство слабости и боли в мышцах • Рвота • Ощущение зуда, опухоль или сыпь на коже. • Затруднения с опорожнением кишечника или частый понос
