Люмбальная, спинномозговая пункция. Показания, противопоказания, техника и алгоритм выполнения

Люмбальная (спинномозговая) пункция- что это такое?

Любмальная пункция (ЛП), или поясничная пункция (ПП), спинномозговая пункция (СМП), пункция субарахноидального пространства (САП) спинного мозга (СМ), поясничный прокол – это процесс введения специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство СМ как с целью получения ликвора для диагностики, а также с лечебной целью.

Врачи подчеркивают важность люмбальной спинномозговой пункции как диагностической и терапевтической процедуры. Показания к ее проведению включают подозрение на менингит, субарахноидальное кровоизлияние, а также необходимость анализа спинномозговой жидкости при различных неврологических заболеваниях. Однако существуют и противопоказания, такие как наличие инфекций в области пункции, повышенное внутричерепное давление и некоторые коагулопатии, что требует тщательной оценки перед процедурой.

Техника выполнения пункции включает выбор правильного уровня (обычно L3-L4 или L4-L5), обработку кожи антисептиком и введение иглы под углом. Врачи акцентируют внимание на необходимости соблюдения стерильности и аккуратности, чтобы минимизировать риск осложнений, таких как инфекция или повреждение нервных структур. Алгоритм выполнения процедуры включает предварительное информирование пациента, контроль жизненных показателей и последующее наблюдение за состоянием пациента, что является залогом успешного проведения манипуляции и получения точных результатов.

Люмбальная пункция – больно ли брать спиномозговую жидкость?

Субарахноидальное пространство. Анатомия

Субарахноидальное пространство представляет собой ограниченное место, окружающее спинной мозг и находящееся между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочками, заполненное ликвором, или спинномозговой жидкостью (СМЖ).

У взрослых людей в этом пространстве содержится около 130 мл ликвора, причем в сутки его секретируется примерно пол-литра, а значит полностью СМЖ обновляется почти 5 раз в сутки

Функции спинномозговой жидкости (ликвора)

Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:

• предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
• обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
• поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
• экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
• оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

Люмбальная спинномозговая пункция — это процедура, которая вызывает множество обсуждений среди пациентов и медицинских работников. Многие люди отмечают её важность для диагностики различных заболеваний, таких как менингит, рассеянный склероз и другие неврологические расстройства. Показания к проведению пункции включают наличие неврологических симптомов, подозрение на инфекцию или опухоль. Однако существуют и противопоказания, такие как наличие инфекции в области прокола, повышенное внутричерепное давление или коагулопатии.

Техника выполнения процедуры требует высокой квалификации врача. Обычно она проводится в положении сидя или лёжа на боку, чтобы минимизировать дискомфорт. Алгоритм включает обработку кожи антисептиком, введение иглы в межпозвоночное пространство и сбор спинномозговой жидкости для дальнейшего анализа. Несмотря на возможные неприятные ощущения, большинство пациентов отмечают, что процедура переносится вполне терпимо. Важно, чтобы перед проведением пункции врач подробно объяснил пациенту все этапы и возможные риски, что помогает снизить уровень тревожности и повысить доверие к медицинскому процессу.

Люмбальная пункция. Процедура.

Диагностическая люмбальная пункция

С целью диагностики различных заболеваний (серозный или гнойный менингит, в том числе туберкулезной этиологии; субарахноидальные кровоизлияния; злокачественные новообразования)

Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы исследовать ликвор и его свойства

Результаты анализа также дополняют клинические данные и, тем самым, помогают подтвердить такие заболевания, как рассеянный склероз, полиневропатии, нейролейкемия. При этом, определяются его цвет, мутность, какие клетки имеются в его составе.

Кроме этого, изучается биохимический состав спинномозговой жидкости (количественное содержание в ней глюкозы, белка, хлоридов), проводятся качественные воспалительные пробы (Панди или Нонне-Апельта на установление повышения числа глобулинов при воспалительных заболеваниях; оцениваются в плюсах по четырехбальной системе) и микробиологические тесты, в частности, посевы на специальные среды с целью выделения определенного возбудителя заболевания.

Проводя ЛП, врач измеряет ликворное давление, а также проводит исследование проходимости субарахноидального пространства спинного мозга при помощи компрессионных тестов.

Лечебная люмбальная пункция

С целью лечения ЛП выполняется для того, чтобы вывести СМЖ и нормализовать, тем самым, ликвороциркуляцию; контролировать состояния, связанные с открытой (сообщающейся) гидроцефалией (состояние, при котором все желудочковые системы головного мозга расширены и избыток цереброспинальной жидкости свободно циркулирует по всей ликворной системе); санировать (промывать) ликвор при инфекционных заболеваниях (менингиты, энцефалиты, вентрикулиты); вводить медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, цитостатики).

Люмбальная пункция

Показания к проведению

Абсолютные показания:

• подозрения на инфекционное заболевание центральной нервной системы (ЦНС)- менингит, например;
• онкологические повреждения оболочек СМ и ГМ;
• нормотензивная гидроцефалия (давление ликворной системы остается в пределах нормы);
• ликворея (вытекание СМЖ из отверстий естественного или искусственно образованного характера) и ликворные фистулы (сообщения между САП и окружающей средой, по которым вытекает СМЖ). Для их диагностики в САП вводятся красители, флуоресцирующие и рентгненконтрастные вещества;
• субарахноидальные (подпаутинные) кровоизлияния, когда невозможно проведение компьютерной томографии (КТ).

Относительные показания:

• повышение температуры свыше 37оС по неясным причинам у детей младше двух лет;
• наличие эмболии сосудов инфекционного характера;
• процессы демиелинизирующего характера (рассеянный склероз);
• полиневропатии воспалительного генеза;
• паранеопластические синдромы (клинико-лабораторные отражения деления злокачественных клеток со стороны органов, которые непосредственно не вовлечены в процесс озлокачествления);
• системная красная волчанка.

Противопоказания

Абсолютные

• наличие объемных образований ГМ;
• окклюзионная гидроцефалия;
• признаки значительного отека ГМ и повышения ВЧД (имеется большой риск вклинивания ствола ГМ в большое затылочное отверстие с развитием летального исхода);

Относительные

• наличие инфекционных процессов в пояснично-крестцовой области;
• нарушения в свертывающей системе крови;
• длительный прием антикоагулянтов (гепарин, фрагмин) и антиагрегантов (аспикард, клопидогрель), так как возможны кровоизлияния над или под твердую (дуральную) мозговую оболочку;

Люмбальная пункция при менингите

Люмбальная пункция при менингите играет решающее значение в постановке точного диагноза. Только этот диагностический метод позволяет установить инфекционное воспаление твердых мозговых оболочек, а это в свою очередь, будет являться залогом вовремя проводимого лечения и снижения риска тяжелых последствий и осложнений, нередко приводящих  к смерти.

Полученный с помощью ЛП ликвор отправляется на лабораторное исследование, в котором можно выявить типичные изменения его состава инфекционного-воспалительного характера.

Алгоритм и техника выполнения люмбальной (спинномозговой) пункции.

ЛП выполняется либо в сидячем (рис.1), либо в лежачем (рис.2) положении, причем последнее используется чаще.

Стандартом является положение пациента лежа левом на боку, наклоняя голову вперед и сгибая ноги в тазобедренном и коленном суставах

Пациента просят наклонить голову вперед и притянуть колени к животу.

Известно, что нижний отдел СМ, или конус располагается у взрослых лиц между средними отделами первого и второго поясничных позвонков.

Поэтому ЛП проводится между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, которая соединяет гребни подвздошных костей, то есть пересекает остистый отросток четвертого поясничного позвонка.

Техника выполнения и алгоритм действий при проведении процедуры

1. Перед началом процедуры необходимо получить подписанное согласие от пациента (а в случае его бессознательного состояния – от родственников) в письменной форме на ее проведение.
2. Доктор производит обработку рук и ногтевого ложа мылом, а затем антисептиком по всем стандартам. Надевает стерильный халат, фартук, маску, перчатки.
3. После этого, часть кожного покрова на участке предполагаемого прокола трижды обрабатывается антисептическим раствором.
4. Обезболивается внутрикожным и подкожным введением местного анестетика (раствор новокаина) с образованием «лимонной корочки».
5. Затем в сагиттальной плоскости (наподобие «стрелы», сзади наперед, как бы разделяя человека на правую и левую половины) параллельно остистым отросткам между четвертым и пятым поясничными позвонками производится прокол при помощи специальной (пункционной) иглы с мандреном (стержнем для закрытия просвета иглы или создания жесткости предмету эластичного характера при его продвижении), учитывая, что срез иглы необходимо направить параллельно длиннику тела. Когда игла продвигается через желтые связки и дуральную оболочку, ощущается «провал». Достоверным критерием попадания иглы в САП является вытекание ликвора, небольшое количество которого для выполнения диагностических манипуляций (объемом около 2,0-3,0 мл- не более) необходимо собрать в стерильную пробирку.
6. После всего, аккуратно извлечь иглу, обработать антисептиком место прокола и наложить стерильную повязку.
7. В случае, когда при выполнении спинномозговой пункции возникают корешковые боли, необходимо оттянуть иглу, а затем проводить ее, наклоняя в сторону противоположной ноги.
8. Когда игла уперлась в тело позвонка, ее нужно оттянуть на 1 см.
9. Если СМЖ получить не удается вследствие пониженного давления в ликворной системе, пациента просят покашлять, приподнять голову, применяют компрессионные пробы.
10. Рекомендовать пациенту постельный режим с соблюдением отдыха на несколько часов, с  достаточным употреблением жидкости.

Отзывы пациентов о люмбальной пункции- больно ли это? Последствия процедуры

В целом, если соблюдать правила асептики и антисептики, придать пациенту правильное положение и знать техническую составляющую данной манипуляции, ее выполнение окажется безболезненным и продуктивным.

Одним из основных осложнений является постпункционный синдром, который характеризуется периодом общей слабости, головной боли

В течение нескольких часов проходят и не оставляют после себя каких- либо последствий.

Данная процедура не относится к сложным инвазивным вмешательствам, риск серьезных осложнений минимален при правильной технике выполнения и соблюдении показаний и противопоказаний  к её проведению.

Отзывы пациентов об ощущениях при проведении люмбальной пункции зависят, в основном, от качества и глубины местной анестезии и болевого порога самого пациента. При адекватной инфильтративной анестезии болевые ощущения не бывают выраженными и интенсивными и процедура переносится пациентом хорошо.

Вопрос-ответ

Кому нельзя делать пункцию?

Отек мозга, протекающий тяжело и с выраженными симптомами; высокое внутричерепное давление выясненной или невыясненной этиологии; диагностированные новообразования головного мозга; окклюзионная гидроцефалия.

Какова техника проведения люмбальной пункции?

В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно.

В каких случаях берут пункцию?

Это исследование проводят в тех случаях, когда другие методы диагностики не позволяют точно установить диагноз заболевания или необходимо его уточнение. В «Медпрактике» этот метод применяется для исследования молочных желез, щитовидной железы, лимфатических узлов.

Чем опасна пункция спинного мозга?

Наиболее частым (примерно у 20% пациентов) нежелательным эффектом люмбальной пункции является головная боль. Снижение давления ликвора может вызвать раздражение оболочек мозга, содержащих болевые рецепторы. Такой перепад давления наиболее значителен при переходе в вертикальное положение.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением люмбальной пункции обязательно проконсультируйтесь с врачом. Он поможет оценить необходимость процедуры, объяснит ее цели и возможные риски, а также ответит на все ваши вопросы.

СОВЕТ №2

Убедитесь, что у вас нет противопоказаний к проведению пункции, таких как инфекционные заболевания в области спины, нарушения свертываемости крови или повышенное внутричерепное давление. Это поможет избежать осложнений.

СОВЕТ №3

Следуйте всем указаниям врача по подготовке к процедуре. Это может включать отказ от еды и питья за несколько часов до пункции, а также соблюдение определенного положения тела во время выполнения процедуры.

СОВЕТ №4

После процедуры важно соблюдать рекомендации по восстановлению. Необходимо избегать физической активности и следить за состоянием здоровья, чтобы вовремя заметить возможные осложнения, такие как головные боли или инфекции.